Psicopatología, terapia y psicofarmacología: desde el pensamiento a las emociones

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Leandro Castelluccio

(Imagen de portada tomada de: link)

Psicopatología y sufrimiento

Dentro de la Psicología, la Psicopatología es un área de estudio y aplicación que trata en el fondo con la experiencia de sufrimiento psicológico. La Psicoterapia es el área donde se aplican los conocimientos en Psicopatología para mejorar el bienestar de la persona.

La experiencia de sufrimiento es privada, en primer lugar, y hasta cierto punto particular en cada sujeto, de acuerdo a sus creencias, esquemas, aprendizajes, etc. Esto constituye una gran dificultad en el sentido de que tenemos una experiencia, ¿pero es igual que la del otro? ¿Qué tan lejos puede ir nuestra capacidad de dar cuenta del sufrimiento de otro y de cómo es ese sufrimiento para el sujeto? No existen demasiadas formas para dar cuenta de esto, fuera del análisis clínico que hace el terapeuta o quien diagnostica. Existe una limitación en este sentido, aunque han habido avances por ejemplo en lo que respecta a la imagenología funcional, donde se ha seleccionado determinada cantidad de información que parecería predecir si la persona está sufriendo y con qué intensidad, pero por ahora un uso extendido es demasiado costoso y en la mayoría de los casos impráctico, aunque avances agigantados se están haciendo día a día con nuevas herramientas.

Para el terapeuta, manuales como el DSM-V son de mucha utilidad desde el punto de vista clínico para el diagnostico, nos ayuda a clasificar el padecimiento que presenta la persona, sin embargo, no tiene un alcance mayor a nivel de la investigación de las causas de los trastornos y las interrelaciones entre los niveles de la genética, el funcionamiento cerebral, la psicología de los sujetos, el contexto social y ambiental que hacen a un trastorno en particular. Pero existen nuevas aproximaciones a los trastornos, como el programa RDoC(Research Domain Criteria) por ejemplo, que apunta a la investigación de estos aspectos y va más allá del alcance de manuales como el DSM-V. Sin un mayor entendimiento de estos aspectos difícilmente se avance profundamente en la compresión del sufrimiento.

De todas formas, se ha avanzado bastante en lo que respecta al desarrollo de la entrevista clínica, la lectura del lenguaje verbal y no verbal, la posición que tiene que tener el terapeuta, el rol empático y el entrenamiento en el mismo, como para tener una mayor comprensión de la experiencia de sufrimiento del otro. Y a su vez se cuenta con modelos, como el cognitivo que son de apoyo a estas herramientas.

Algunos autores parecen indicar que hay formas de padecimiento para las cuales la psicoterapia no sería una indicación adecuada. Esto es interesante, teniendo en cuenta que a veces resulta difícil encontrar alguna forma de padecimiento, dentro de la cantidad que hoy se reconocen en manuales como el DSM-V o ICD-10-CM,  donde no sea factible algún tipo de intervención terapéutica en vistas a una mejora o un alivio del padecimiento. Pero tengamos en cuenta que aparte de la psicoterapia, específicamente existen otras terapias, como intervenciones médicas, por ejemplo, o intervenciones que tienen como objetivo el contexto social de la persona. Es un tema de gran debate si cualquier tipo de intervención terapéutica podría considerarse o no, en parte, psicoterapéutica, pensemos que el ser humano consta de distintos aspectos integrados, interviniendo en un aspecto, afectaremos probablemente otro. Teniendo en cuenta, en primer lugar, que existen distintos tipos de intervenciones, podremos encontrar siempre quizás una intervención para cierto padecimiento, que no necesariamente es directamente psicoterapéutica. Así parecería que no siempre la psicoterapia debe indicarse para una forma de padecimiento, podemos pensar en el necesario duelo por el cual tenemos que pasar frente a una pérdida, la psicoterapia siendo necesaria si ese duelo se vuelve patológico y la persona ya no puede afrontar las diferentes demandas de su vida cotidiana.

De la misma forma, podemos encontrar padecimientos a los que le podemos adjudicar un sentido y otros que no. Es claramente distintivo un sufrimiento que viene a consecuencia de una pérdida que un sufrimiento debido exclusivamente a una alteración en el funcionamiento normal de la serotonina y las vías de serotonina a nivel cerebral, como ocurre por ejemplo en personas que presentan un trastorno bipolar, y si bien el mismo sistema biológico se encuentra modificado en ambos casos, en un caso el sufrimiento tiene un sentido marcado, se puedes encontrar una razón de por qué uno se siente así en el contexto inmediato, en el otro caso esto no ocurre.

Un sufrimiento particular puede explicarse, podemos decir cuales son las causas del mismo, distinto es que esté legítimamente justificado, o sea, de que sea necesario tal sufrir, tal padecimiento. Tenemos el caso de enfermedades biológicas como el trastorno bipolar, donde el sufrimiento no es adaptativo. Por otro lado, sufrir ante la posibilidad de perdida es un hecho altamente adaptativo, pensemos en el caso de que un ser querido se encuentre en una situación de peligro, nos hayamos en un estado no deseado, si no hubiese sufrimiento o temor, nos quedaríamos de brazos cruzados y no haríamos nada, lo cual atentaría contra aquello que nos recompensa. Pensemos también en la experiencia de logro o éxito, cuanto más compleja y difícil una meta mayor es la recompensa que obtenemos, y necesitamos una medida de dicha complejidad, que en parte la tenemos por el sufrimiento que a veces nos ocasiona la dificultad en alcanzar dicha meta. Este sufrimiento sería adaptativo. Lo son porque favorecen la plenitud, la recompensa, aunque paradójicamente no sean estados agradables, pero sin ellos, no tendríamos indicadores subjetivos-emocionales de los estados deseables e indeseables, y no podríamos organizar nuestra conducta de forma positiva. Esta postura implica que es la propia naturaleza de nuestra capacidad de sufrir y sentir recompensa la que en última instancia justifica el padecer de una persona. Otros autores lo justifican de forma cultural, social o de autorrealización, por ejemplo el sufrimiento de un mártir político que lucha por una causa como la libertad, esto se consideraría en sí mismo un modo de realización de la existencia, pero desde una perspectiva naturalista podríamos decir que la realización de la existencia está en la meta (la libertad), no en el sufrimiento, y debemos tener en cuenta qué sería la parte legitima, necesaria, de tal sufrimiento, como hemos mencionado, la percepción de la dimensión del logro (la obtención de la libertad), se consigue en parte por la dificultad que ello genera, este sufrimiento es adaptativo para ello, ahora, pero una persona no tendría por qué pasar por tales circunstancias para garantizar el respeto a sus derechos, o sea, no debería de sufrir por ello. Sócrates se entrega a una causa, defiende la actitud de cuestionar y reflexionar, lo hace hasta el punto que es acusado por los demás ciudadanos de alterar el orden público y cuestionar a los dioses y sufre por ello, pero no sería el sufrimiento lo que le da sentido último a sus actos.

Un punto crucial de la Psicoterapia Cognitiva es que “no son las cosas en sí o lo que nos sucede lo que nos hace sufrir, sino lo que pensamos respecto a estas”. Una idea que tiene sus antecedentes en la antigüedad. Pero no deberíamos tomar esta afirmación como absoluta, pues existen cosas que por naturaleza nos hacen sufrir, lo importante aquí es el componente cognitivo al que refiere la frase, el de la significación y los procesos vinculados a la percepción e interpretación de la realidad. Y en efecto, existe una gran parte del sufrimiento que las personas podrían ahorrarse cambiando sus formas de pensar y percibir a un modo más racional y acorde a la evidencia, siguiendo por ejemplo los planteos de autores como Beck y Ellis. Todo ese sufrimiento innecesario nos demanda muchos recursos y empeora nuestra calidad de vida en general. También, parte de la terapia es darle un sentido al sufrimiento, esto es, darle una razón, encontrar las causas del sufrimiento, para poder cambiar lo necesario.

Un mapa de las emociones

A Map of Spinoza’s Passions, Emanuel Derman

Podemos hablar de distintos trastornos para hacer referencia a las distintas formas de padecimiento, pero una perspectiva distinta a la vez que esclarecedora y ajustada para expresar las distintas manifestaciones de la experiencia de sufrimiento, lo da el autor Emanuel Derman. En su mapa de las emociones o las pasiones de acuerdo al pensador Spinoza, se puede ver claramente las distintas manifestaciones del dolor o sufrimiento (aunque el autor tomo al sufrimiento como una manifestación particular de dolor) de acuerdo a los componentes cognitivos asociados a tales manifestaciones emocionales.

Este mapa de la emociones muestra como las complejas formas de padecimiento o sufrimiento tienen un componente común, que es la experiencia misma del dolor. De esta forma podemos ver como el odio, por ejemplo, es dolor asociado a la idea de una causa externa del mismo, la vergüenza es dolor asociado a la idea de que nuestra acción es culpada o rechazada por otros, la desilusión es dolor asociado a la no realización de un deseo o algo esperado, el miedo es la expectativa de dolor teñida de duda,  la desesperanza por otro lado es la expectativa de dolor con poca duda al respecto, y así con otras formas de padecimiento, de experiencia de dolor. En el caso del miedo, por ejemplo, esa expectativa que es una manifestación de dolor en sí, se nutre de sí misma en el caso del miedo a tener miedo, como sucede en ciertos trastornos, es un dolor asociado a la posibilidad de que haya dolor. Otras formas de padecimiento, según este planteo, son la crueldad, la rabia o enojo, la indignación, el deseo de venganza, la melancolía, el sufrimiento físico, la envidia, entre otras formas. Es interesante notar, como la lástima o la compasión son experiencias de dolor asociadas al daño o sufrimiento que otro sujeto padece, sujeto que puede ser visto como similar a uno. Aquí actúa la empatía, y probablemente sea una de las razones del “desgaste emocional” al cual están expuestos los profesionales de la salud. En el día a día existen momentos donde experimentamos estas emociones complejas, sin que signifique que sea algo patológico, la cuestión está en el grado de padecimiento y la desadaptación y malestar que provoca en el largo plazo a la persona, aspecto que debe estar claramente diferenciado por los profesionales de la salud.

Se podría hablar del rol como psicoterapeuta respecto al alivio de ese dolor o padecimiento recién expuesto, en sus distintas manifestaciones, pero podría considerase que el trabajo del psicoterapeuta va más allá de esto. Uno de los puntos fuertes de la terapia cognitiva es la importancia que se le da al empoderamiento, a darle herramientas al paciente para aumentar sus capacidades de lidiar con las diversas circunstancias que le acarrean sufrimiento o dificultades. Más aun, es una característica de los planteos de la terapia cognitiva, la capacidad que tienen de aumentar o elevar el poder de las personas. Los planteos acerca de los errores lógicos en el procesamiento de la información, las creencias irracionales, los esquemas disfuncionales que se activan en determinadas circunstancias frente a ciertas claves del ambiente, nos ayudan a comprender cómo podríamos cambiar nuestras formas de ver las cosas para obtener mejores resultados en los distintos ámbitos en que nos desenvolvemos como personas. En este sentido, la terapia cognitiva es un buen modelo para aplicar fuera del consultorio también, en los ámbitos laborales o educacionales, por ejemplo, las modalidades que tiene podrían ser consideradas dentro del grupo al que en inglés se denominan “Cognitive Enhancement Therapies” (terapias de mejoramiento cognitivo), que a mi parecer tienen un fuerte componente de psicología positiva, por esto del empoderamiento, de mejorar las habilidades personales que se reflejan en un aumento de la calidad de vida, que puede aplicarse incluso fuera de un tratamiento destinado al alivio de un padecimiento. Dentro del rol de psicoterapeuta se debería difundir la terapia no solo como una forma de aliviar un padecimiento sino también como una herramienta para uso de todos con el objetivo de mejorar la calidad de vida. Esto sumado a lo mencionado anteriormente acerca del rol psicoterapeuta, de que parte de la terapia es darle un sentido al sufrimiento, encontrar las causas del sufrimiento, para poder cambiar lo necesario, y en esto el psicoterapeuta tiene que ser competente.

Nosografía psicopatológica

En estos momentos se están suscitando cambios profundos a nivel de nuestra compresión de los trastornos, a qué nos referimos con trastorno, qué significa padecer o tener un sufrimiento en particular. Se reconoce cada vez más a los trastornos con un sentido de continuos, o sea, el padecer y el trastorno como la manifestación extrema de un proceso o un estado de ánimo que es normal en los sujetos en otras circunstancias. Las personas tiene muchas veces un estado de ánimo negativo o depresivo en diversas situaciones, cuando se acentúa y se hace repetitivo decimos que hay una depresión. Hasta ahora hemos pensado en los trastornos como entidades categóricas, que se tienen o no, no como niveles extremos de una función normal. Los trastornos seguirán siendo algo que una persona padece o no, pero la diferencia es que ahora se los ve mejor como grados particulares de cierta función, no como una entidad fija, por lo que vamos a estar hablando de distintos niveles de padecimiento y funcionalidad del sujeto, según que tan extremo es dicho funcionamiento. Esta nueva visión parecería que es el camino que se recorrerá en los años siguientes, de todas formas es bueno estar abierto a nuevos planteos, si algo hemos aprendido del sufrimiento y los trastornos es que las cosas no están para nada escritas en piedra y que hay mucho debate respecto al tema.

En esta nueva nosografía psicopatológica se está pasando entonces de un sistema clasificatorio de categorías a un sistema dimensional: lo psicopatológico es una manera extremada de funciones normales. Las claves de este nuevo sistema de clasificación es la simplificación, dimensionalidad y espectros funcionales. Proclama por el uso del ICD-10-CM por ejemplo, actualmente ICD-11-CM. Algunos estudios que se suelen encontrar en la literatura científica indican que cerca de un 50% de los tratamientos son inertes, no producen mejoras. Los cambios en las clasificaciones patológicas mejorarían este aspecto.

Por otro lado, lo biológico (esquizofrenia, bipolaridad) se considera más que nada una enfermedad en el sentido médico.

También tenemos el ICF (International Clasification of Functionality), un sistema para clasificar dominios de salud desde la perspectiva de A) el cuerpo, el individuo y la sociedad, B) las funciones y estructuras corporales y C) dominios de actividad y participación (también incluye una lista de factores ambientales).

En el aspecto más clínico, es importante tener en cuenta que haya un motivo de consulta, poder clasificar la sintomatología, que determina el tipo de tratamiento cognitivo.

La perspectiva cognitiva

Existeun gran componente de apoyo científico del abordaje cognitivo y cognitivo-conductual para el tratamiento de problemas como la ansiedad y la depresión, entre otros. Como mencionamos brevemente, dentro de la orientación cognitiva en psicoterapia se da gran importancia a la significación y al procesamiento de la información, lo que el pensamiento cognitivo nos dice es que la forma en que pensamos las cosas, los esquemas y creencias moldean la experiencia cotidiana que tenemos, dando lugar a emociones, sentimientos y estados de ánimo particulares. Aquí entra el fenómeno de la cognición, losprocesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza y construye la realidad. En terapia cognitiva existe un número de cogniciones a evaluarse, como los significados, percepciones, predicciones, juicios, categorizaciones, recuerdos, conversaciones consigo mismo, atribuciones causales de los sucesos, presunciones, creencias, conclusiones, focos de atención, entre otros. La experiencia de sufrimiento depende en gran medida de estos niveles cognitivos de la significación, los esquemas y creencias, de modo que frente a ciertos padecimientos podemos encontrar el tipo particular de esquemas y creencias que están en mayor o menor medida determinando la manifestación de ese sufrimiento, y a partir de eso podemos desarrollar estrategias para aliviar dicho padecimiento y mejorar la calidad de vida de la persona. Hemos aprendido que la aproximación cognitiva es altamente integrativa y se analiza toda la experiencia del sujeto, lo que le ocurre cuando se siente mal, qué piensa al respecto, que ha ocurrido antes, cuáles han sido sus experiencias tempranas y como piensa el futuro. Se analiza entonces lo que la persona siente y piensa.

De este modo, se entiende dentro del pensamiento cognitivo que el procesamiento de la información es sumamente relevante, como también el significado y los esquemas, que terminan regulando y condicionan las manifestaciones cognitivas, afectivas, comportamentales y también vinculares en general, como las relacionadas con el padecimiento o sufrimiento. Se destaca la importancia de estructuras nucleares de significado en este aspecto, como también la tríada cognitiva (como desarrolla Beck), sobre el Yo-los Otros-el Mundo. Todo esto conforman eslabones fundamentales en la comprensión de la patología, y lo importante también es que son accesibles a la conciencia en mayor o menor medida (aunque no siempre), lo cual diferencia este modelo en muchos aspectos de otros planteados en cuanto a la psicología de las personas. Hemos aprendido además que el sufrimiento y el padecimiento está condicionado tanto por lo innato como por lo adquirido, y que el planteo cognitivo toma esto en cuenta, entendemos que cosas como el temperamento regulan las vulnerabilidades que tenemos frente a distintos estresores. La disfuncionalidad va a ser así multi-causal, donde se da una sumatoria de aprendizajes y mecanismos de mantenimiento, y no son padecimientos aislados, están inmersos en un contexto, y lo que se ve en clínica no siempre es síntoma de algo más profundo, esto también forma parte del planteo cognitivo.

Por lo tanto, en el modelo de patología el temperamento es importante ya que regula vulnerabilidades, y esto se suma a modelos de aprendizaje, donde de nuevo el origen de la disfuncionalidad es multi-causal, interviniendo una sumatoria de aprendizajes, cierta pre-disposición (vulnerabilidad), donde los síntomas no necesariamente son señales de “algo más profundo”, y donde actúan mecanismos de mantenimiento que perpetúan el malestar. Este malestar no está “aislado” (existe un contexto). A su vez, hay un grado de disfuncionalidad de acuerdo a la carga y cantidad de síntomas, habiendo desencadenantes externos e internos. También tenemos dos dimensiones desde donde evaluar el grado de severidad: por un lado la dimensión si mismo (self)-identidad y auto-dirección; y por otro la de las relaciones interpersonales-empatía e intimidad.

Como mencionamos, la estructura mental está jerarquizada, hay creencias, esquemas y pensamientos automáticos, en el abordaje clínico se debe respetar esta estructura. El esquema refiere al conjunto de creencias que tenemos de uno mismo, los otros y el mundo. A su vez, se considera que el “self” es el núcleo de la experiencia, de la vivencia. La experiencia sirve para auto organización (autonomías, autodeterminación, autoeficacia). Tenemos una historia (memoria autobiográfica), pero cambiamos nuestra historia cambiando nuestra narrativa.

Existen formas clínicas emblemáticas, como la depresión (caracterizada por el ánimo disminuido y la dificultad para sentir placer) y ansiedad (que presenta síntomas físicos y cognitivos de estrés, inseguridad e inquietud), estas son dos de las patologías más comunes en la clínica, con un fuerte grado de comorbilidad. Desde el abordaje cognitivo las mismas se consideran son consecuencia de la actividad mental procesal, que resulta disfuncional. Esto se da por incongruencia e inestabilidad entre información y resultados, donde entran en juego esquemas de vulnerabilidad biológica y psicosocial. Por ejemplo, en el modelo cognitivo de las fobias específicas, existen ciertos estímulos amenazantes externos que desencadenan miedo o asco generando ciertas sensaciones corporales, conductas y cogniciones que precipitan luego una respuesta de evitación, que finalmente contribuye a perpetuar la fobia. Algo similar sucede en la fobia social y el pánico. A su vez, en el paradigma cognitivo, en el caso de la depresión tenemospensamientos sobre el pasado y pensamientos de pérdida. En el caso de la ansiedad, pensamientos de peligro, orientados hacia el futuro.

Como aspectos mayores, tenemos por un lado el modelo cognitivo de Beck y Ellis. La terapia racional emotiva de Albert Ellis hace hincapié en los contenidos: ideas irracionales. La  terapia cognitiva de Aaron Beck se centra en los procesos: distorsiones cognitivas, y las estructuras: concepto de esquemas.

Ellis habla entonces de los contenidos, aquellas tendencia a la irracionalidad más aprendizajes. Aquí tenemos el clásico modelo A B C, las cogniciones determinan las emociones y las conductas. En este sentido, las emociones no son irracionales, son los pensamientos los que adquieren la característica de irracionalidad. Pensamientos irracionales dan lugar a emociones y acciones, pero son los pensamientos los que pueden ser irracionales. Las ideas irracionales de Ellis las caracteriza lo absoluto, lo extremo. Por ejemplo: “es una necesidad extrema ser amado y aprobado por cada persona significativa del entorno” (amor-aceptación); “para ser valioso hay que ser competente suficiente y capaz de lograr cualquier cosa que me proponga” (valor-competencia); “las personas que no actúan como “deberían” son viles, malvadas e infames y deberían ser castigados por su maldad” (moral-debe-castigos); “es terrible y catastrófico que las cosas no funcionen como uno le gustaría” (control); “la desgracia y el malestar humano están provocados por las circunstancias externas, y la gente no tiene la capacidad para controlar sus emociones” (atribución de causas); “si algo es o no puede ser peligroso, debo sentirme terriblemente inquieto por ello y debo pensar constantemente en la posibilidad de que ocurra” (control, preocuparse distinto de ocuparse).

En sí, la terapia cognitiva trata de ampliar la visión de las personas, ver otras alternativas. En el caso de Ellis se da una interacción recíproca entre el A B C, y la emoción y cognición. El trabajo cognitivo trata de flexibilizar estructuras rígidas.

Por otro lado, en los tres niveles de cognición de Beck tenemos el nivel preconsciente, no intencional, el nivel automático y luego el nivel consciente, nivel meta cognitivo, donde existen creencias centrales, intermedias y pensamientos automáticos.

Limitaciones del abordaje cognitivo

Como hemos visto, el abordaje cognitivo funciona modificando los pensamientos negativos para que el individuo pueda aprender formas de pensar más flexibles y positivas, específicamente, formas más racionales, que afectarán los estados emocionales y afectivos del sujeto de una manera positiva. El eje está en los pensamientos y creencias distorsionados que la persona mantiene, que son manejados y reforzados por los llamados errores cognitivos o sesgos de percepción. Pero la pregunta es: ¿este enfoque a los problemas mentales es siempre efectivo? ¿Y puede haber una forma más efectiva de tratar estos problemas psicológicos?

Dentro de la Teoría Cognitiva aplicada a la psicoterapia, tenemos enfoques como la Teoría del Estilo de Atribución, donde los tipos de causas que atribuimos a los eventos parecen tener un gran impacto en nuestra salud (Peterson & Seligman, 1987; Kamen & Seligman, 1987). En este sentido, ciertos problemas de salud mental se relacionan con una forma específica en que pensamos acerca de las causas de nuestros problemas. Otro enfoque es el de Beck (1979), el cual hemos desarrollado, en el cual los eventos estresantes activan ciertos esquemas, más un sesgo en la cognición, lo que resulta en reacciones emocionales que impregnan nuestros problemas mentales. Todo esto tiene implicaciones sobre cómo pensamos acerca de la cognición y la emoción, ya que existe una relación entre ambos, y la Psicoterapia Cognitiva se centra en cambiar el significado de creencias y atribuciones para alcanzar un cambio emocional, dado que se considera que la forma en que pensamos las cosas son responsables de nuestras emociones. En este sentido, la resolución emocional de nuestros problemas es una tarea intelectual, pero esto parece tener problemas propios, ciertas lagunas que no se ajustan a la teoría. Por ejemplo, podemos experimentar reacciones emocionales sin poder identificar ningún pensamiento previo que las haya causado. Además, podemos pensar en emociones sin reacciones. Actualmente, ciertos autores piensan que esta disparidad entre pensamientos y emociones apunta a la existencia de creencias intelectuales y creencias emocionales. Esto sigue la Teoría de Subsistemas Cognitivos Interactivos (ICS en inglés) (Barnard & Teasdale, 1991; Teasdale y Barnard, 1993) donde hay dos niveles de significado, uno proposicional, que tiene contribuciones indirectas a la emoción y uno implicativo que está directamente relacionado con la producción de la emoción. En este sentido, tenemos sentidos implícitos dados, como la sensación de que “algo está mal o está bien”. 

Todos conocemos la diferencia entre “saber con la cabeza” y “sentirlo”. En la terapia, es común ver y entender nuestros patrones como racionales o irracionales, podemos decir “sí, esto es racional” o “sí, esto es irracional”, pero no necesariamente lo sentimos de esa manera, esto sucede porque habrían dos niveles de significado, por un lado tenemos creencias cognitivas y por otro emocionales. Podemos reconocer y pensar nuestros pensamientos como irracionales, pero en un nivel implicacional, podríamos no creer eso. En ese sentido, podríamos decir que no estamos completamente convencidos de que la idea o pensamiento sea irracional. Por lo tanto, procesar las emociones a través de la ruta cognitiva puede no ser útil para resolver las preocupaciones emocionales, y esto puede ser un problema en la Psicoterapia Cognitiva, donde muchas veces los cambios emocionales pueden estar a un nivel distinto, en lugar del de significado o un nivel cognitivo-conceptual. Debemos entender que las creencias emocionales no son más verídicas que nuestras comprensiones racionales, ese es el esfuerzo que la Terapia Cognitiva trata de desarrollar, pero lo que debemos entender también es que esto no siempre se puede lograr necesariamente a través de formas cognitivas y entendimientos racionales, no incluso a través de técnicas de comportamiento, y este podría ser el caso muy a menudo, por lo que debemos abordar el problema con una forma experimental de procesar estas creencias.

Teasdale (1999) propuso que el cambio en los modelos mentales esquemáticos se vería facilitado por el procesamiento a un nivel implicativo, respaldado por un acceso y una modificación más directos de los modelos mentales disponibles en este modo. En este sentido, se predice dentro del marco de ICS, que el procesamiento auto-enfocado de material emocional sería adaptativo y facilitaría el procesamiento emocional en el modo experiencial correspondiente al nivel implicativo, pero sería desadaptativo e impediría el procesamiento emocional efectivo en el contexto conceptual-evaluativo. Evidencia de esto es proporcionada por el estudio realizado por Watkins (2004) por ejemplo.

Una manera de llegar a este modo experiencial es a través de la meditación. Aunque la mediación no debe pensarse necesariamente como algo separado de un enfoque conceptual, ya que la meditación de atención plena, por ejemplo, puede ser una forma de dejar de pensar negativamente sobre nuestros problemas, lo suficiente como para poder entablar un diálogo más racional con nosotros mismos. De todas formas, la meditación nos colocaría en un modo experiencial, donde no evaluamos intelectualmente la experiencia (utilizando el lenguaje, juicios y conceptos), sino que simplemente la aceptamos sin juzgar. La investigación ha proporcionado evidencia de mejoras inducidas por la meditación en el bienestar psicológico y fisiológico, incluidos beneficios en las funciones cognitivas de orden superior que alteran la actividad cerebral (Luders, Toga, Lepore, & Gaser, 2009). De acuerdo con la investigación de estos autores, se detectaron correlaciones de la meditación a largo plazo con volúmenes significativamente mayores de materia gris en meditadores en la corteza orbito-frontal derecha, así como en el tálamo derecho y la circunvolución temporal inferior izquierda cuando covariaban por edad o reduciendo los umbrales estadísticos aplicados. Los meditadores también mostraron volúmenes significativamente más grandes del hipocampo derecho. Estas regiones orbito-frontales e hipocampales han sido implicadas en la regulación emocional (siguiendo a Luders et al., 2009). Según los autores, los volúmenes más grandes en estas regiones podrían explicar las habilidades y hábitos singulares de los meditadores para cultivar emociones positivas, retener la estabilidad emocional y participar en un comportamiento consciente. Esto es solo citando uno de los cientos de documentos que muestran efectos duraderos sobre el volumen y la función cerebral, sugiriendo que la práctica de la meditación podría integrarse dentro de nosotros mismos y conducirnos a una forma de ser que es más a menudo en modo experimental, con todos sus beneficios argumentados para resolver preocupaciones emocionales.

Por otro lado, no todos los abordajes cognitivos son eficientes en la misma medida o son los más adecuados para ciertos tipos de trastornos. Por ejemplo, un enfoque cognitivo como el de la terapia centrada en esquemas deYoung, representa un abordaje integrativo que sustenta alternativas al trato con trastornos de personalidad. En estos la realización de tareas es más difícil, hay mayor evitación cognitiva y afectiva, cogniciones más rígidas, generando un patrón disfuncional de relacionamiento. La terapia de esquemas da mayor importancia a la relación terapéutica, la experiencia afectiva y a la discusión (y validación) de las experiencias tempranas, trabajando mucho en estilos de afrontamiento para el caso de trastornos de personalidad. Algunos puntos clave de este abordaje son la contemplación de los esquemas tempranos desadaptativos, que implican patrones pre-verbales, memorias, emociones, cogniciones y sensaciones corporales (no solamente creencias) y no son expresables con pensamientos. Luego tenemos creencias incondicionales, rígidas, estables y duraderas. Las experiencias tempranas más el temperamento y las influencias culturales también influyen de gran manera. Según el modelo los síntomas clínicos siempre tiene un esquema detrás que contribuye a su expresión. En el abordaje de Young las fallas a nivel de las necesidades básicas generan dominios de las personalidad donde hay algo alterado, se generan así esquemas desadaptativos. Estas necesidades básicas vienen del modelo de desarrollo de Erickson y refieren por ejemplo al apego seguro, la autonomía, competencia y sentido de identidad.

El rol de las emociones

Una emoción es una propiedad multimodal de ciertos organismos, que en el caso del ser humano involucra cambios y manifestaciones a nivel fisiológico, cognitivo, vivencial y conductual. Surge frente a las percepciones y evaluaciones del sujeto de su entorno cuando se considera la presencia de algo que significa un potencial desequilibrio para la persona (que afecta la homeostasis). La emoción es un mecanismo adaptativo que sirve a los efectos de preparar, orientar y organizar la conducta del sujeto de acuerdo a sus mentas u objetivos.

Existen diferentes teorías acerca de las emociones. Podemos encontrar antecedentes filosóficos (Sócrates, Platón, Aristóteles, San Agustín, Santo Tomás de Aquino, Descartes, Kant, Locke). Nuevos modelos y concepciones fueron surgiendo y así tenemos los planteos de Cannon-Bard, Le Deux, Lang, William James, la perspectiva evolucionista de las emociones o la contribución neuro-cognitiva a los planteos. Varias estructuras cerebrales participan en el procesamiento de las emociones, tanto corticales, como a nivel del sistema límbico, caracterizado porun conjunto de estructuras que incluye el tálamo, hipotálamo, amígdala, hipocampo, cuerpo calloso, el septum y el mesencéfalo.

Un concepto relevante es el de la regulación emocional, la cual es la capacidad del organismo de controlar el grado de intensidad, duración, expresión y efectos conductuales de las emociones. También representa la capacidad de modificar potencialmente el tipo de emoción que se manifiesta frente a una situación determinada, mediante, por ejemplo, mecanismos de revaluación cognitiva. Cole, Martin y Dennis (2004) profundizan por ejemplo en las bases empíricas de la regulación emocional (su existencia como constructo científico) desde la perspectiva de los estudios de desarrollo infantil. Se discuten los límites metodológicos y técnicos actuales para lograr distinguir claramente la regulación emocional de las emociones en sí mismas. Resulta difícil diferenciar, por ejemplo la intensidad  de una reacción emocional de la regulación de esa emoción. Por otro lado, las medidas clásicas de la emoción, como la expresión facial, los reportes subjetivos y los marcadores fisiológicos, son igual de probables que refieran a la regulación emocional como a las emociones en sí mismas. Sin embargo la evidencia provista por estudios del temperamento en el infante, la interacción madre-hijo o la auto-regulación emocional, proveen bases acerca de la existencia de la regulación emocional como proceso diferenciado.

Si fuéramos a ser conservadores acerca de la validez de la regulación emocional como entidad aparte de las emociones, creo que de todos modos encontraríamos su presencia si analizamos los procesos en el largo plazo. Es cierto que en términos de milisegundos es difícil de distinguir los procesos, pero cuando ampliamos el margen de tiempo nos encontramos con cambios en la maneras en que se expresan las emociones frente a mismas situaciones, probablemente como efecto de diferentes estrategias regulatorias.

Es interesante el énfasis dado en el artículo al desarrollo infantil, ya que si comparásemos este proceso con otros como la atención, el pensamiento, la toma de decisiones, etc., tendríamos que dar cuenta de un desarrollo y evolución, al menos que lo tratásemos como algo más fijo y difícilmente cambiable, pero lo cierto es que los procesos cognitivos involucran un grado de aprendizaje, incluso los más básicos como la atención y la percepción. Un campo interesante sería discutir y estudiar acerca de la flexibilidad o plasticidad de la regulación emocional, si se puede a través del aprendizaje llevarla a un punto más alto como lo hacemos a través de la educación formal con otras capacidades.

Por otro lado, es importante entender la dimensión social de las emociones y el hecho de compartirlas. Paez Rovira, Martínez-Sánchez y Rimé (2004)sugieren que existe un efecto positivo en el hecho de compartir las propias emociones de eventos o situaciones críticas (en este caso los autores estudian el atentado 11-M, medido por diversas variables). Se encontró que aquellos que más hablaron y escucharon sobre este hecho una semana después de ocurrido presentaban un mayor nivel de apoyo social subjetivo, menor soledad, más afectividad positiva y un mayor grado de acuerdo con los aspectos positivos o beneficios personales, interpersonales y sociales de la reacción al trauma colectivo. El estudio muestra que frente a eventos o situaciones de crisis las personas tienden a compartir sus emociones en su amplia mayoría. Puede que en este proceso se logre estructurar e integrar el hecho al resto de nuestros esquemas y vivencias, lo cual ayuda a procesar el evento y las emociones que genera, y de ahí los efectos positivos. También podríamos tomar en cuenta la función evolutiva del compartimiento emocional, su impacto en cuanto a la cohesión social, como indica el artículo, aunque podríamos enfocarnos directamente en la respuesta al estrés, desde el ámbito más biológico, que puede completar el enfoque de dicho estudio. Se sabe que frente a situaciones de alarma, de fuerte tensión y dificultades, se secreta en nuestro cuerpo la hormona oxitocina, la cual se libera también en situaciones contrarias, como en la etapa de enamoramiento, luego del acto sexual o en las situaciones de vínculo y cercanía entre padres e hijos. Parecería que fuera contradictorio que frente a situaciones dispares ocurra lo mismo, pero de hecho es comprensible que frente a situaciones de estrés se libere oxitocina, pues esta hormona media el comportamiento orientado a establecer vínculos y lazos afectivos con los demás. Resulta adaptativo su liberación frente a situaciones de estrés ya que induce a la persona a buscar ayuda y apoyo en su contexto social, y contribuye a que uno comunique sus emociones y establezca lazos con otros. Y esto aporta a que la persona pueda transitar mejor esa situación y tenga una afectividad más positiva tiempo después.

El rol de la psicofarmacología

La psicofarmacología es una disciplina que trata con el estudio de los efectos cognitivos, emocionales y conductuales de ciertos fármacos, aquellos que se dice son “psicoactivos” o tienen efectos a nivel de nuestra psiquis. La psicofarmacología se aplica al tratamiento de trastornos psicológicos y psiquiátricos, tanto en sí misma, como en asociación con las diversas formas de psicoterapia. En general, siempre se recomienda la asociación de psicofármacos con psicoterapia, ejercicio, buena alimentación y descanso y relaciones sociales.

La gran base de la psicofarmacología recae en la actividad de los neurotransmisores. Estos, luego de su síntesis, se almacenan en las vesículas sinápticas, estos pueden ser liberados en el espacio sináptico generando determinados cambios en la neurona post-sináptica. Dichos neurotransmisores liberados pueden ser degradados por ciertas enzimas o recapturados por la neurona pre-sináptica para ser utilizados nuevamente. Gran parte de los psicofármacos actúa en alguno de estos niveles.

Los neurotransmisores más importantes son la dopamina, la noradrenalina, la adrenalina, la serotonina, el acido gamma aminobutírico (GABA) y la acetilcolina.

En términos generales, los fármacos y drogas con efecto psicoactivo  se pueden clasificar en tres grupos que son los psicoanalépticos (o psicoestimulantes), aquellas drogas o fármacos que estimulan. Entre estos podemos encontrar la cocaína, la metanfetamina, la cafeína, etc. Por otro lado tenemos los psicolépticos, aquellos que deprimen, por ejemplo, el alcohol y los ansiolíticos. Y por último tenemos los psicodislépticos, aquellos que generan alteraciones, por ejemplo, la marihuana, el LSD, etc. Por ejemplo, cuando se emplea un ansiolítico para los trastornos de ansiedad, estos tienen efectos a nivel de las manifestaciones clínicas de la ansiedad-angustia más frecuentemente relatadas por los pacientes, como lo son la tensión muscular (dolores de espalda, nuca, hombros), la sudoración, la respiración agitada, la presencia de un estado de alerta continuo, la sensación de que algo malo va a suceder, dificultades para conciliar o mantener el sueño, sensación de que uno va a morir (en los ataques de pánico), dificultades de concentración y memoria, entre otros.Los psicofármacos con efecto ansiolítico actúan como agonistas del GABA antes mencionado. Este neurotransmisor presenta tres tipos de receptores diferentes, el GABA A, B y C. El A y C son receptores ionotrópicos, de acción rápida, ya que controlan directamente la entrada de iones a la célula. El B es un receptor metabotrópico, de acción lenta, a través de un mensajero secundario. De acuerdo a qué receptor específico afecte, variará la respuesta ansiolítica del fármaco. El GABA en el caso del A Y C estimula directamente la entrada del anión cloruro (Cl^–), el cual modifica la diferencia de potencial eléctrico de la célula, volviéndola más negativa, lo que hace menos probable su activación y conducción de potenciales eléctricos, produciendo un efecto inhibitorio.

Las benzodiacepinas representan un grupo de fármacos usado para la ansiedad. Estos tienen 4 efectos principales: el deacción ansiolítica o de sedación, el de acción hipnótica, el de relajación muscular y anticonvulsivante. Los dos efectos secundarios no deseados son dependencia y alteraciones de memoria. Las que se usan con preferencia en los ataques de pánico son por ejemplo el alprazolam y también el clonazepam. Actualmente se recomienda además la Paroxetina. Como derivados de las benzodiacepinas con acción hipnótica tenemos el flunitrazepam y el midazolam y son aplicables a problemas para la conciliación o mantenimiento del sueño. Como hipnóticos no benzodiacepínicos o de segunda generación tenemos el  Zolpidem y la Eszopiclona. La ventaja de estos nuevos hipnóticos está dada por menor fenómeno de tolerancia y menor síndrome de abstinencia, ya que generan efectos a menores dosis.

En el caso de la depresión, los fármacos indicados para la misma actúan sobre las manifestaciones clínicas de la depresión más frecuentemente relatadas por los pacientes, las cuales son sentimientos de tristeza, desánimo, impotencia, frustración, inutilidad, desesperanza, vacío. También pensamientos negativos, pesimistas (de si, del mundo, del futuro), alteraciones de concentración y memoria e ideas de muerte, presencia de desgano y astenia (fatiga). A su vez, también se observan trastornos del sueño, trastornos digestivos y alteraciones del apetito, trastornos sexuales, algias (dolor) y conductas de descuido personal.

Existen distintos tipos de antidepresivos. Aquellos del grupo de los IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) y los tricíclicos que se han dejado de usar fue debido a diversas complicaciones que generaban, en el caso de los tricíclicos, efectos anticolinérgicos, alteraciones cardiovasculares, alteraciones hematológicas, ictericia y aumento de peso. En el caso de los IMAO, crisis de hipertensión tras el consumo de alimentos con alto contenido de tiramina, como vinos añejos, quesos curados, hígado, embutidos o chocolate. También se generaba hipotensión ortostática y había riesgo de hepatotoxicidad. La ventaja de los nuevos antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de  la recaptación de serotonina) sobre los anteriores es que se caracterizan por una menor incidencia de efectos secundarios indeseados. Los ISRS se caracterizan por inhibir selectivamente la receptación de serotonina a nivel de la sinápsis, lo cual produce que el neurotransmisor continúe activando los receptores post-sinápticos por mayor tiempo. Sin embargo, el tiempo de latencia en el inicio de los efectos terapéuticos en todos los antidepresivos es de aproximadamente 10 a 15 días, y no se consolida el efecto antes de 4 a 6 semanas, fenómeno no del todo comprendido, el cual sigue siendo estudiado por la neurociencia.

La ansiedad y la depresión suelen ser dos fenómenos que correlacionan con frecuencia. En el caso de ansiedad asociada a depresión los antidepresivos de elección suelen ser los ISRS con acción sedante, como por ejemplo Clomipramina, Citalopram,   Fluvoxamina, Maprotilina o  Paroxetina.                                            

También existen psicofármacos para tratar trastornos con un componente biológico y genético ampliamente demostrado, como lo es la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

La esquizofrenia por ejemplo, presenta síntomas denominados positivos y negativos. Los síntomas positivos más frecuentemente relatados por los pacientes son las alucinaciones (generalmente auditivas), delirios-creencias irracionales irreductibles a la lógica y alteraciones en el pensamiento (desorganización, incoherencia). Los síntomas negativos de la esquizofrenia son embotamiento, anhedonia (incapacidad para experimentar placer), abulia (falta de iniciativa o motivación) y alogia (empobrecimiento en el lenguaje).

Los fármacos indicados en este trastorno son los del grupo de los neurolépticos, que actúan sobre el neurotransmisor dopamina. Los neurolépticos de segunda generación o atípicos se diferencian de los de primera generación por ser más específicos para la vía mesolímbica y menos para la nigroestriatal, que está involucrada en efectos secundarios extrapiramidales. Además bloquean los receptores serotoninérgicos 5HT2 aumentando la acción de la serotonina en el sistema límbico, lo cual se asocia con la mejoría clínica de la sintomatología negativa de la esquizofrenia.

Actualmente la psicoterapia y la psicofarmacología no están integradas en el rol del psicoterapeuta en la mayor parte del mundo como lo está en el caso del psiquiatra que también se dedica a la psicoterapia, ya que este último puede recetar psicofármacos por su calidad de médico especialista en trastornos mentales. Sin embargo, existen casos como sucede en algunos lugares donde se le permite a los psicólogos clínicos prescribir un número limitado de medicación psiquiátrica si han tomado un curso en psicofarmacología (ver en link).

Si bien los médicos psiquiatras son los especialistas entrenados en todas las posibles interacciones y efectos que puede tener un fármaco en una persona dada, también suele suceder que el psiquiatra no está al tanto en la misma medida que el psicólogo en una serie de variables surgidas del contacto frecuente con el paciente como aquel que tiene el psicólogo, donde hay conocimiento de la historia del mismo, sus síntomas en detalle, su rutina, un registro más detallado de sus pensamientos, ideas, creencias, su estado emocional, etc., lo cual hace que el psicólogo cuente con más elementos sobre el paciente que ayudaría a determinar el fármaco más acertado que requiere en un momento específico. De modo que resultaría de suma importancia, no necesariamente ir por la ruta de que un psicólogo pueda recetar psicofármacos (con un debido entrenamiento a nivel académico en la materia), sino lograr en principio integrar mejor los canales de comunicación entre psicólogo y psiquiatra a modo de que este último pueda tomar las mejores decisiones en cuanto al tratamiento farmacológico, aunque un problema a resolver es generar los cambios necesarios en la medicación en momentos más precisos que los que existen en los tiempo de consulta psiquiátrica (esto también en base a la información que el psicólogo pueda tener).

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